Autisme >6 år ⇒ BUP

Obs! Henvisning til BUP forutsetter normalMistanke om el. kjent lav kognitiv funksjon?
⇒ send henvisning til HABU uanset alder! kognitiv funksjon hos barnet. Lenke til HABU.

Fam/ SosArv, Familie, Sosial, Yrke, Riskofaktorer og Stimulantia: Arv Relevant arvelighet og spes. forhold ved:
- Svangerskap (tobak, alkohol)?
- Fødsel (termin, komplikasjoner)?
- Oppvekst og utvikling?. SpråkBehov for tolk for
- Mor (hvilket språk?)
- Far (hvilket språk?)
- Barnet (hvilket språk?). BostedBarnet bor
- hos mor / far / begge
- på fosterhjem / institusjon
- annet sted (oppgi )-, omsorgHvem har foreldreansvar
- Mor alene
- Far alene
- Både mor og far
- Andre (oppgi hvem)?
-,  familieNavn, adresse og telefon til;
- Mor
- Far
- Andre omsorgspersoner

Har barnet mindreårig søsken? og sosiale- Skole/barnehage (navn, klasse, og kontaktperson)
- Interesser og nære støttepersoner / venner forhold. UtfordringerForekomst av;
- trusler, vold, rus eller kriminalitet
- ufordringer i hjemmet / nærmiljø / skole / barnehage og ressurser- Barnets / foreldres ressurser
- Familiens mestringsevne
- Andre ressurspersoner (besteforeldre o.l) i barnets miljøMiljømessige henvisningsgrunner;
1. Belastninger i familien
2. Belastninger i nærmiljø/samfunn
3. Belastninger i skole/barnehage.

AnamneseKomorbiditet og Tidligere sykdommer av betydning: SomatiskRisikofaktorer for og/el forekomst av:
- Relevante somatiske sykdom
- høyt BT /blodsukker / lipider
- usunn livsstil / kosthold / overvekt
- tobak / alkohol
- tannhelse- og psykiskTidligere Risikofaktorer for og/el forekomst av:
- psykiatriske sykdommer
- psykososialt stress
- søvnproblemer
- ensomhet  komorbiditet. Behandling / tiltakTidl. og/el. nåværende tilbud/beh.
- hos fastlege
- spesialisthelsetjenesten
- kommunale helse- og sosialtjenester
- skole / barnehage / PPT
(oppgi kontaktperson)

Hvilken effekt / bieffekt hadde disse? og  koordinering- Utarbeidet IP?
- Ansvarsgruppe
- Oppnevnt kommunal koordinator?

AktuellAktuelt sykdomsforløp: Debut- nyoppstått tilstand el. tilbakefall
- utløsende faktorer f.eks. belastende livshendelser og utvikling av symptomerPsykiske symptomer f.eks.
- selvskading el. utagerende atferd
- tegn på tvang, depresjon el. tics
- endret døgnrytme /søvnforstyrrelser

Somatiske symptomer f.eks.
- epilepsi
- sansedefekter
- manglende språkutvikling
- grad av utviklingshemming. FunksjonsfallBetydelig funksjonsfall f.sks.
- urotilstand som vanskeliggjør omsorg og opplæring
- skolefravær / vegring
- spise- og ernæringsvansker
- overfølsomhet overfor sanseinntrykk. TraumaSymptomer utover normalreaksjoner på livsbelastninger
Henvisning ved PTSD mistanke:
- barndomstraumer (vold eller seksuelle overgrep)
- krigsopplevelser og tortur? Suicidalitet- selvskading
- suicidforsøk
- Suicid tanker
- Suicid planer / metode? Rus?Dersom stoff, medikamenter eller
spillavhengighet, vurder henv. til TSB!

FunnKlinisk undersøkelse: PsykiskKort beskrivelse av psykisk status f.eks.
- tegn på angst, depresjon, tvang el. tics
- utagerende atferd og somatiskRelevant somatisk status f.eks.
- språknivå
- ev. sansedefekter
- tegn på tidl. selvskading
- annet som følge av somatiske forhold status. MotivasjonBarnets / pårørendes
- opplevelse av situasjon og
- ønske om hjelp og samtykke- Minst en foreldre må samtykke.
- Forklar hvorfor det ikke innhentes samtykke fra begge.
- Hjelpeverge må nevnes? (ungdom-Ungdom over 16 år skal samtykke selv.
-Opplys særskilt om ungdom blir henvist uten at foreldrene har samtykket.).

Suppl. usAndre relevante info f.eks. LAB, EKG, RTG osv.: screening sjekklisteHar personen betydelig svikt i eller avvikende;
- sosialt samspill
- kommunikasjon
- begrenset interessefelt
- repetitiv stereotyp atferd
Har ovennevnte vansker vist seg før ungdomsalder? og ev. blodprøverSomatiske diff. diagnoser er vurdert/utelukket?
(f.eks. endokrine-, metabolske-, Infektiøse- og mangelsykdommer).

VurderingHva henvises pasienten til? Fastlegens forventinger?: MistankeBegrunnelse for henvisningen og
forventet nytte av utredning/behandling om ASD (nr: 2Inntil 2 henvisningsgrunner med kode kan oppgis.
1. Alvorlig bekymring for barn under 6 år
2. Mistanke om gjennomgripende utviklings- forstyrrelse (autisme)
3. Mistanke om trasslidelse / adferdsforstyrrelse
4. Mistanke om hyperkinetisk forstyrrelser (ADHD)
5. Mistanke om Tourette syndrom
6. Skolevegring
7. Mistanke om angstlidelse
8. Mistanke om tvangstanker / tvangshandlinger
9. Mistanke om spiseforstyrrelse
10. Mistanke om depresjon
11. Mistanke om bipolar lidelse
12. Vedvarende og alvorlig selvskading
13. Mistanke om psykose
14. Alvorlige psykiske reaksjoner etter traumer, kriser eller katastrofer
15. Alvorlige psykiske symptomer sekundært til somatisk sykdom
16. Annet ). Annet somatiskAndre tiltak i pakkeforløp for å
ivareta nødvendig somatisk oppfølging?? SuicidrisikoHenviserens vurdering av risiko for selvmord.. FørerkortHar pasientens førerkortinnehav blitt
vurdert i lys av aktuelle lidelsen?.

Obs!Andre forhold av betydning i forbindelse med henvisning: Oppdatert medisinliste og mobil tlf.nr. PasientinformasjonHvordan er pasienten informert om pakkeforløp?
- muntlig
- skriftlig
- ikke informert om PF Tilstander uten eget pakkeforløp
- prioriteres etter resp. veileder , men
- håndteres som pakkforløp.
Viktig å informere pasienten om pakkeforløp. for PHR.